금번 상황의 발생 원인은 초기 역학조사 과정에서 해당 의심자를 발견하지 못한 데 있으나, 해당 의심사례의 접촉경로 조사 과정에서 다음과 같은 사실을 확인하였다.
첫째, 초기 역학조사에서 가족 모두(세번째 및 네 번째 환자) 해당 의심자가 5.16일 첫 번째 환자 병실 방문 사실을 밝히지 않음
둘째, 해당 의심자가 5.19일부터 시작된 발열 등의 증상으로, 5.22일 방문한 의료기관의 진료의사에게 자신이 첫 번째 메르스 환자를 접촉한 사실과 자신의 가족 중에서 메르스 감염자가 발생하였음을 밝히지 않음
셋째, 5.25일 두 번째 진료에서 부인이 동행하여 부친이 메르스로 확진되었음을 밝혔으나, 진료의사의 중국여행 자제 권고를 미수용
넷째, 5.25일 진료의사는 해당 의심자의 메르스 관련 역학적 사실을 인지하고도 즉시 신고하지 않고, 5.27일 보건당국에 지연 신고
이에, 질병관리본부는 국내 추가전파 방지를 위하여 ① 부인 및 OO의료기관 의료진 10명 자가격리 ② 5.26일 해당 항공편 탑승객명단 확보 및 근접탑승객 28명 파악 ③ 동일 직장 180명 중 접촉자 파악 등의 조치를 취하고 있으며, 확진환자와 밀접접촉자 중 추가환자 발생 가능성을 철저히 조사하기 위해 ④ 첫 번째 환자와 접촉 가능한 대상자 전원과 2차 전파자와의 밀접접촉자 전원을 다시 세밀하게 면접확인하고 ⑤ 콜센터를 운영하여 혹시라도 누락되었을 수 있는 접촉 사례를 지역사회로부터 직접 신고받기로 하였으며 지금까지 확인된 첫 번째 환자와 2차 감염자 4명 외에 첫 번째 환자로부터 2차 감염된 2명의 환자가 추가로 확인되어 국가지정입원치료병상으로 입원 중임을 밝혔다.
현재까지 확인된 환자는 모두 전염력이 강한 첫 번째 환자로부터 감염된 2차 전파 사례이며, 2차 감염자로부터 추가 전파되는 사례는 확인되지 않고 있음
첫 번째 환자는 5.11일부터 증상이 발현되어 5.20일 메르스로 확인되기까지 타인과 접촉하여 전파할 수 있는 사례이고, 특히, 2차 감염자가 집중적으로 발생하는, 전파력이 가장 강한, 폐렴 등 호흡기 증상이 가장 심한 시기가 존재하는 것으로 추정(5.15-17일, 3일)
의심환자 기준에 부합되지 않았던 사례이나, 자신이 신고한 25세 여성은 검사결과가 음성이고 증상도 없어 주치의 의견과 신고인의 의사를 확인하여 일상으로 복귀 조치할 예정임을 밝혔다.