위험분담제 도입하고 사용량-약가 연동제 실효성 높여

 

(서울=연합뉴스) 신호경 기자 = 정부가 비싼 항암제를 포함한 더 많은 약들에 건강보험을 적용하고 이미 건강보험 제도 안에 있는 약의 가격도 더 낮추기 위해 관련 규정을 손질했다.

 

보건복지부는 31일부터 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 시행규칙'과 '약제의 결정 및 조정 기준 고시' 개정안이 시행된다고 30일 밝혔다.

우선 이번 개정 시행규칙을 통해 위험분담제도(Risk sharing)가 도입됐다.이 제도는 어떤 약의 가격대비 효능·효과·건강보험 재정영향 등이 아직 불확실하지만 수요가 있다면 일단 건강보험공단이 약값을 부담하되, 제약사로부터 지급된 약값의 일부를 돌려받는 등의 방법으로 건강보험 재정 위험을 줄이는 방식이다.

 

위험분담제 첫 적용 대상으로는 소아 백혈병 치료제 '에볼트라'가 선정됐다.

또 어떤 약을 건강보험 적용 대상에 편입할 것인지 결정할 때 고려하는 '가격대비 효과' 판단 기준(약가 수용 한도)도 완화된다. 지금까지 보통 우리나라 1인당 국민소득을 참고해 해당 약의 경제성, 건보재정 부담 적정성 등을 따져왔지만 사회적으로 수요가 있는 고가 약이나 희귀난치질환 약의 경우 1인당 국민소득의 2~3배까지도 탄력적으로 반영해 그만큼 문턱을 낮춰주겠다는 얘기이다.

아울러 신약을 건강보험 대상 목록에 올릴 때, 심사평가원의 평가 기간을 현행 150일에서 120일로 줄이고 식약처 의약품 허가와 연계, 보험 등재까지 걸리는 시간을 최대 60일이상 단축하기로 했다.

 

지난 2009년 도입된 사용량-약가 연동제 역시 실효성 측면에서 개선된다. 이 제도는 건강보험 적용 의약품이 예상보다 많이 팔려 보험재정에 부담이 되는 경우, 제약사와 건보공단이 협상을 통해 사후적으로 약값을 내리는 것이다. 하지만 주로 증가율이 높은 소형 품목이 주로 협상 대상으로 선정되고, 상대적으로 증가율이 낮지만 액수 기준으로 부담이 큰 대형 품목은 거의 영향을 받지 않았다.

 

이에 따라 내년 1월 1일부터는 협상 대상을 선정할 때 같은 회사의 성분·제형 등이 같은 약은 함량·규격·포장단위 등이 다르더라도 건강보험 청구 금액을 합산해 반영하고, 청구금액 증가율(전년대비 10%이상) 뿐 아니라 절대금액 증가 규모(50억원이상)도 협상 대상 선정 기준으로 삼는다.

 

복지부 관계자는 "위험분담제 도입으로 중증질환에 대한 건강보험 보장성이 확대되고, 신약의 건강보험 등재 제도 개선을 통해 의약품에 대한 국민의 접근성이 개선될 것"이라고 기대했다.

 

shk999@yna.co.kr

<저작권자(c)연합뉴스. 무단전재-재배포금지.>2013/12/30 12:00 송고